Варикоцеле у мужчин

В современном мире вопрос здоровья репродуктивной сферы мужчины становится более актуальным. Мужское бесплодие всё чаще является причиной отсутствия детей в семьях. По причине чувства неловкости, мужчина не идёт на приём к врачу, однако, прогрессирование заболевания приведет к неприятным последствиям. Варикоцеле у мужчин относится к патологии, по вине которой может развиться бесплодие.

Анатомия проблемы

Яички, или тестикулы, относятся к мужской репродуктивной системе и представляют собой половые железы. От того, как хорошо циркулирует в них кровь, зависит работа яичек. Приток артериальной крови осуществляется по ответвлениям аорты, а отток венозной крови — через лозовидное сплетение, которое окружает семенной канатик. Левая тестикулярная вена впадает в левую почечную, а правая – в нижнюю полую вену.

При нарушении оттока крови и увеличении давления в венозной системе яичек, происходит расширение вен, оплетающих семенной канатик – варикоцеле. Распространённость заболевания среди мужского населения, по разным данным составляет до 15%. Чаще встречается варикоцеле у подростков.

Причины

Почти в 95 % случаев развивается левостороннее поражение яичка.

Основная причина варикоцеле левого яичка – анатомическая особенность сосудистой системы: левой яичковой вены несёт кровь в левую почечную вену и впадает под прямым углом, что провоцирует увеличение давления в вене. Поэтому чаще развивается варикоцеле слева на яичке.

Левостороннему поражению способствует сдавление почечной вены между аортой и верхней мезентериальной артерией. При этом происходит рефлюкс крови в левую тестикулярную вену, в ней увеличивается давление, в результате чего развивается варикоцеле у парней.

Некоторые исследователи указывают на более частое отсутствие клапанов в левой тестикулярной вене, чем в правой, что также способствует обратному току крови и, соответственно, повышению давления в вене и развитию варикоза.

У детей варикоцеле бывает врождённое, например, стеноз (сужение сосудов) почечной вены.

Факторы и причины, способствующие развитию варикоцеле яичек:

1. чрезмерная физнагрузка;
2. тромбоз вен;
3. сдавление вен извне, стеноз;
4. заболевания, при которых происходит повышение давление в брюшной полости.

Степени

Разделение на степени, в зависимости от клинических проявлений и специфических признаков заболевания, выявляемых при осмотре, множество. Основные из них представлены ниже.

Варикоцеле принято разделять на три степени по ВОЗ:

• I степень – прощупывается при проведении пробы Вальсальвы;
• II степень – ощущается пальцами;
• III степень – расширение вен визуализируется через кожу мошонки.

Проба Вальсальвы для выявления варикоцеле, проводят в горизонтальном положении пациента, который делает глубокий вдох и натуживается. В это время врач проводит пальпацию мошонки. При глубоком вдохе диафрагма смещается вниз, давление в брюшной полости возрастает, происходит наполнение расширенных вен оплетающих семенной канатик.

Для диагностики варикоцеле у детей используют классификацию по Исакову:

• I степень – вены проявляются при напряжении мышц живота;
• II степень – варикозные узлы видны глазом, яичко интактное;
• III степень – выраженный варикоз с уменьшением размера яичка и изменением его структуры.

Классификация по B.L. Coolsaet – это разделение патологии с учётом обратного тока крови в вене по результатам УЗИ:

• I степень – обратный заброс крови из почечной в тестикулярную вену;
• II степень – обратный заброс крови из подвздошной в тестикулярную вену;
• III степень – комбинированный заброс крови.

Варикоцеле яичек бывает односторонним и двусторонним.

Симптомы

Часто заболевание выявляется при случайном обращении к врачу или при профилактическом обследовании.

Основные симптомы варикоцеле у мужчины:

• отвисание мошонки;
• тяжесть в мошонке;
• боль в паху, сопровождающая поднятие тяжестей;
• боль в мошонке жгучего, тянущего характера;
• боль распространяется по ходу семенного канатика и отдаёт в поясницу;
• усиление симптомов при длительной ходьбе и стоянии;
• учащение мочеиспускания;
• моча с кровью;
• недержание мочи ночью в тяжёлых случаях;

Особенностью симптомов является увеличение количества и тяжести жалоб с прогрессированием патологии.

Осложнения

Варикоцеле у мужчин – это риск бесплодия. Яички представляют собой железы, в которых происходит образование и созревание сперматозоидов. Для образования подвижных сперматозоидов и нормальной их активности, должны соблюдаться определённые условия, например, поддержание определённой температуры.

Температура в мошонке должна быть на 3-5°С ниже температуры тела. Этому способствуют анатомические особенности строения:

• тонкая кожа, большая её поверхность, благодаря чему тепло отводится хорошо;
• венозное сплетение, окружающее семенной канатик и артерию, также необходимо для охлаждения артериальной крови.

У парней с II степенью варикоцеле происходит угнетение сперматогенеза. При дальнейшем развитии заболевания, состояние прогрессивно ухудшается.

Механизмов развития бесплодия несколько:

• сдавление семявыносящих путей расширенными венами;
• недостаточность кислорода из-за застоя венозной крови (кислородное голодание);
• неправильный температурный режим;
• нарушение кровообращения;

В настоящее время специалисты считают, что риск развития бесплодия не зависит от выраженности заболевания. Так можно ли иметь детей? Исследования показывают, что при устранении патологии, фертильная функция восстанавливается.

Диагностика

При выяснении жалоб необходимо особенно обратить внимание на:

• характер жалоб;
• длительность проявлений;
• наличие беременностей;

Существуют пробы, необходимые для ранней диагностики бессимптомной патологии:

• В положении лёжа врач прижимает пальцами наружное паховое кольцо на некоторое время, после вставания происходит быстрое наполнение вен;
• проба Вальсальвы.

Для дальнейшей диагностики на варикоцеле, проводится осмотр яичек для определение их размеров:

• пальпация мошонки;
• сравнительный визуальный осмотр;
• УЗИ — ультразвуковое исследование.

Из всех методов наиболее точные данные выявляются с помощью УЗИ.

Лечение

Сочетание консервативного и оперативного лечения варикоцеле приводит к лучшему результату.

Консервативные методы

Этот этап терапии подразумевает:

• контроль над физической нагрузкой;
• стараться долго не стоять;
• противопоказана езда на велосипеде;
• контролировать стул и явления метеоризма;
• исключить долгое перенапряжение брюшной стенки;
• холодовые ванны для мошонки.

Хирургическое лечение

Если у пациента есть бесплодие и у него выявляется варикоцеле, то единственным методом лечения является операция.

В связи с непосредственной связью варикоцеле с развитием бесплодия, основным показанием к операции является нарушение фертильной функции.

Ещё одним показанием является наличие боли. Интенсивность боли не имеет значения, т.к. она возникает из-за образования тромбов, развития флебитов, тромбофлебита вен.

Показанием к проведению операции как можно быстрее, считается осложнённое варикоцеле, сопровождающееся резкой, остро возникшей болью из-за тромбоза расширенных вен, их разрыва с образованием гематомы.

Также оперативное лечение проводится с косметической целью при выраженном неудобстве пациента.

На данный момент чётких показаний нет для хирургического вмешательства, но есть рекомендации, согласно которым все пациенты с III степенью заболевания должны быть прооперированы. I и II степень варикоцеле лечится хирургически только в случае развившегося бесплодия или угнетения сперматогенеза.

Молодые пациенты до 20 лет с I и II степенью варикоцеле динамично наблюдаются, если ухудшения состояния не происходит, то оперативное лечение не показано.

Со времени начала оперативных смешательств по поводу варикоцеле, существует около 120 различных операций.

Группы операций, которые проводят на сегодняшний момент:

• Перевязка яичковой вены:
  • Операция Иваниссевича – самая первая операция, разработанная для лечения варикоцеле. Травматичная, недостаточно эффективная, потому что во время операции хирург видит вену на небольшом участке, поэтому могут быть незамечены веточки тестикулярной вены.
  • Операция Паломо – это модифицированная операция Иваниссевича.
  • Лапароскопическая операция проводится через небольшие разрезы.
  • Ретроперитонеоскопические операции также малотравматичны.
• Рентгено-эндоваскулярные операции:
  • Склеротерапия с использованием склерозирующего агента;
  • Эмболизация артерий может быть механической, комбинированной со склерозированием;
  • Внутрисосудистая коагуляция;
• Микрохирургические методы;
• Создание сосудистого анастомоза, для оттока крови из вен яичка.

Результаты исследования по рациональному выбору вида операции у взрослых:

• При выявлении левосторонней патологии используется склеротерапия.
• При локализации болезни справа, лучше использовать открытую операцию, т.к. склерозирование в этом случае будет технически сложно выполнить.
• Лапароскопический метод целесообразно проводить при двустороннем поражении.

Лапароскопический метод, не смотря на дороговизну, является методом выбора при выявлении варикоцеле у детей из-за малой травматизации.

Противопоказания к проведению лапароскопической операции:

• Острый воспалительный процесс любой локализации;
• Наличие опухоли брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства;
• Неоднократные открытые операции.

Осложнения после операции

Осложнения после хирургического лечения возникают нечасто.

Лимфостаз мошонки

Отекает обычно оперированная сторона мошонки. Происходит чаще при более травматичных операциях, при лапароскопичнской операции лимфос таз развивается не часто.

Гипотрофия или атрофия яичка

Весьма грозное осложнения, если учесть, что оперируются дети и молодые люди. Некоторые медики считают, что этот процесс происходит в связи с травматизацией яичковой артерии.

Длительная боль

Боль в машонке, возникающая после операции и продолжающаяся длительное время, часто не даёт покоя пациентам.

Есть предположения о причине боли в машонке:

• Хронический компенсированный лимфостаз в яичке, который происходит из-за перевязанных лимфотических протоков;
• Наличие хронической инфекции простаты.

Водянка яичка

Возникает из-за несколько нарушенного венозного оттока от яичка и развития венозного застоя.

Рецидив

Возвращение варикоцеле у взрослых встречается редко. Чаще всего, но не всегда, связано с техническими недочётами операции. У детей отмечается более частый рецидив, это происходит из-за наличия большего количества венозных коллатералей.

Если рассматривать технически, то рецидив развивается в двух случаях:

• неперевязанный основной ствол яичковой вены;
• неперевязанные дополнительные стволы яичковой вены, которые не были замечены во время операции.

Впоследствии происходит увеличение давление в вене и незамеченные дополнительные стволы расширяются. Диагностируется рецидив исследованием с помощью ультразвука, флебографией.