Заболевание крови талассемия

Наследственность играет большую роль в развитии патологических состояний человека. Ярким примером ее негативного влияния выступает гемоглобинопатия талассемия. Это собирательное понятие группы болезней системы крови, возникающих вследствие нарушения образования гемоглобина в красных кровяных тельцах.

Историческая справка

Благодаря врачу Дж.Уипплу, который заметил увеличение случаев поражения людей средиземноморской расы неизвестной «хворью», возникло название болезни, что означало с греческого «таласса» — море и «эмиа» — кровь. Американский педиатр Т.Б.Кули видел много пораженных детей и  был озадачен проблемой – талассемия что это —  новый вирус, бактерия? В 1925 году Кули, благодаря его длительным исследованиям и усердной работе, подробно описал болезнь.

Источник проблемы

Причины талассемии сводятся к унаследованию от родителей по аутосомно-рецессивному типу мутагенного гена. Клинические проявления будут в случае наследования поврежденного гена от обоих родителей. Если «сбой» только у одного из родителей, риск болезни снижается к 25-50%, или же не заболеет вовсе. Мутация генов происходит под влиянием факторов, которые прямо или опосредованно влияют на организм человека.

К ним относятся:

• Химические соединения табачного дыма (бензолы, фенолы) действуют мутагенно на генном уровне
• Алкоголь, а именно содержащийся в нём этанол, угнетает резистентность организма к воздействию повреждающих факторов.
• Перенесенные вирусные заболевания (грипп, корь, краснуха, герпетическая инфекция и др). Частицы вирусной инфекции представляют собой ДНК, внедряясь в гены клеток, они способствуют их изменению и клетки синтезируют себе подобных клонов-мутантов.
• Ионизирующее излучение и радиация окружает человека повсеместно: микроволновые печи, современные гаджеты, компьютеры, рентгеновские обследования, радиотерапия в окологии, последствия Чернобыльской катастрофы. Радиационные потоки пронизывают тело человека, оставляя следы на генетическом аппарате.
• Мутагены химических веществ (свинец, ртуть, пестициды, нитраты, двуокись серы), чему подвержены работники промышленности.
• Медицинские препараты (цитостатики, метилксантины, антиконвульсанты, прихотропные, гормоны).

Классификация

Гемоглобин состоит из гема и белка глобина. В каждой молекуле 4 цепи —  2 альфа и 2 бета, поражение одной из полипептидных цепей и определяет развитие талассемии. В результате возникает нехватка кислорода, провоцирующая усиленное выделение эритропоэтина, что в свою очередь активирует увеличение образования в костном мозге новых эритроцитов в крови с его гиперплазией и последующей деформацией костной системы.

Гемоглобин группируют на:

• HbU – эмбриональный, функционирующий внутриутробно с третьей по десятую неделю;
• HbF – фетальный, основной гемоглобин плода, у новорожденных составляет 18-20%;
• HbA – взрослый, с двухлетнего возраста и до конца жизни на уровне 98%;
• HbA2 – малый компонент взрослого.

В зависимости от локализации мутации выделяют талассемию А, В и АВ.

Талассемия АВ несовместимая с жизнью.

А-талассемия характеризуется дефектом генов в 16 паре хромосом с нарушением синтеза альфа цепей глобина. Бета цепи функционируют в полном объёме, но они не способны в нужном количестве распределять кислород.

По количества мутагенных генов талассемия А делится на:

• Бессимптомную (поражение одного гена, клинические проявления отсутствует, но у такого человека есть минимальная угроза рождения ребенка с талассемией);
• Малую (мутации в двух генах из четырёх, оставшиеся могут обеспечивать организм газами в необходимом количестве, минимальные проявления симптомов с риском болезни у детей 25%);
• Н-гемоглобинопатию (три гена не работают, обеспечение кислородом на критическом уровне, угрожающая жизни форма при несвоевременном обращении за лечением);
• Истинную, или водянку мозга, плода (тотальное поражение, гибель плода внутриутробно, очень редко после рождения, в этом случае смерть через несколько минут).

В-талассемия наиболее часто встречается. Патогенез возникновения аналогичный, но поврежденный ген локализован в 11 паре хромосом, с уменьшением количества синтеза бета цепей. В результате формируется комплекс из цепей альфа, подверженный быстрому распаду и впоследствии гибели эритроцитов.

Классифицируют по принципу количества мутагенных генов:

• Большая талассемия – характеризуется повреждением двух генов, протекает с жизненно опасными нарушениями в виде склерозирующих изменений печени и поджелудочной железы, некрозов кожи, ангиопатиями нижних конечностей.
• Промежуточная талассемия – мутации одного или двух генов, но со способностью к выработке необходимого гемоглобина. Симптоматика менее выражена, в первуюочередь страдает костная система и органы кровотворения.
• Малая талассемия – выпадение из работы одной цепи, без влияния на состояние больного. В редких случаях протекает с анемией.

Степени тяжести по выраженности клинических проявлений:

• Тяжелая — обнаруживается в первые минуты после рождения с риском смерти;
• Средней тяжести — на поддерживающей терапии дети доживают до 8-12 лет;
• Лёгкая – дети ничем не отличаются от ровесников, первые симптомы в зрелом возрасте.

Симптомы

При тяжелых и умеренных формах, талассемия крови у детей выявляется в первые дни после рождения. При легком течении заболевание обнаруживают в зрелом возрасте, или оно остается не распознанным. Симптомы талассемии выделены в 4 основные группы в соответствии с патогенетическим изменениям.

Клиника нарушения образования красных клеток:

• бледная, тусклая, сухая кожа;
• низкий рост и недостаточный вес соответственно центильным таблицам, из-за замедления процессов митоза;
• снижение/отсутствие аппетита;
• хроническая усталость, отсутствие интереса к обучению, умственная отсталость, снижение концентрации, раздражительность, апатия вследствие кислородного голодания;
• изъязвления кожи верхних и нижних конечностей при тяжелых формах с сильной гипоксией;
• гепатоспленомегалия как компенсаторная реакция, сопровождается тяжестью в подреберье, диспепсией.

Симптомы, связанные с гиперплазией костного мозга:

• сплющенная переносица;
• увеличение головы, несоответствующее возрасту;
• уменьшение глазных щелей;
• чрезмерное увеличение размеров верхней челюсти;
• переломы костей из-за изменения их структуры.

Признаки патологического разрушения эритроцитов

Вследствие нарушения выведения билирубина:

• желтый цвет кожи за счет гипербилирубинемии. В нормальных условиях при завершении жизни эритроцита, гемоглобин в крови путём ряда реакции преобразовывается в желчный пигмент билирубин, который выводится печенью. При талассемии крови количество билирубина патологически увеличивается и возможности печени не способны в полном объёме вывести его. Пожелтение кожи и слизистых говорят о неблагоприятном прогнозе;
• также, в результате его накопления образуются билирубиновые камни в желчном пузыре;

Вследствие накопления мочевой кислоты и уратов:

• Ограничение движений и боли в суставах;
• Камни в почках, с клиникой почечной колики.
• Стеноз почечных артерий;

Симптомы гемохроматоза, возникающего после многократных процедур по переливанию крови:

• специфическая гиперпигментация кожи темно-коричневого цвета;
• замедление роста и позднее половое созревание как результат накопления железа в гипофизе;
• тахи- или брадикардия сердца, признаки сердечной недостаточности, инфаркт миокарда;
• разрушение клеток печени с замещение соединительной тканью и развитием цирроза или рака;
• хроническая почечная недостаточность с необходимостью пересадки почки или пожизненная необходимость в аппарате искусственной почки.

Диагностика

К основным методам диагностики относят:

• развернутый анализ крови и мазок на предметное стекло;
• биохимический анализ крови (уровень билирубина, железа, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы);
• ПЦР.

Дополнительные:

• рентгенография ОГК, ОБП и головы;
• ультразвуковое исследование;
• пункция костного мозга.
• ОЖСС, ферритин в крови.

Диагностика талассемии должна проводится в условиях стационара в предельно ранние сроки после появления первых признаков болезни.

Анализ крови – многоинформативный, доступный метод, который выполняют все лаборатории.

Таблица главных показателей, которые изменяются при талассемии:

	Значения нормы	При талассемии
Эритроциты млн/мкл	М- 4,5-5,6 млн/мкл Ж 4,1-5,1 млн/мкл Дети до 2х нед- 3,7-6,2 Дети до 12 лет – 3,9- 5,2	<4,5 <4,1 < 3,7 <3,8
Гемоглобин г/л	Дети 2 нед – 125-205г/л Дети до 12 лет 115-155 Ж 120-160 М 130-170	снижен до10-20 г/л или норма
Средний состав гемоглобина в эритроците	24-34 pg	<24 pg
Средняя концентрация Hb  эритроцита	31,0- 35,0 g/dl	<30 g/dl
Гематокрит  %	35-54	< 32
ЦП	0,80-1,04	< 0,6
Ретикулоциты в крови %	М – 0,23 – 1,7 Ж 0,12 – 2,04	2,6-4,0 3,2-5
Тромбоциты х109	Дети до 10 дней 99-421 Взросл 180-320	< 300
Лейкоциты х109/л	4,4 – 11,3	Зависит от тяжести состояния
СОЭ (скорость оседания эритроцитов) мм в час	2-10	>10

Помимо этого, в мазке под микроскопом обнаруживается изменение размеров эритроцитарных клеток в виде микроцитоза — уменьшение диаметра до 5-6 мкм,  при норме 7,5-8 мкм.  Для талассемии характерны мишеневидные эритроциты, светлые по периферии и темные в центре ( в норме равномерно красные).

1. Биохимический анализ крови.

Уровень общего билирубина крови в пределах нормы или повышен (норма 20,4 мкмоль/литр).

Непрямой билирубин в крови — резко повышен до 100-200 мкм/л и выше, при норме до 17 мкмоль/л.

АлАТ, АсАТ — показатели поражения печени, сердечной мышцы, значительно увеличиваются, свидетельствуют о тяжести процесса.

Мочевая кислота – (N до 8,0 ммоль/л). Увеличивается при развитии гепатоспленомегалии до высоких цифр .

Сывороточное железо (N у женщин 14,5-17,7 мкмоль/л, у мужчин 18-22,5 ммоль/л) – повышено. Пропорционально ему одновременно растет количество ферритина сыворотки крови.

2. Метод полимеразной цепной реакции – информативен в 99,8% случаев.

Материал для исследования – кровь, моча, слюна. Суть метода в выявлении поврежденного гена и хромосомы.

3. Общая железосвязывающая способность (N- 45-76 ммоль/л) – цифры

выше 80 ммоль/л.

4. Яркая рентгенографическая картина: кости нижних и верхних конечностей деформированы, пониженной плотности. Череп с признаками остеопороза.
5. УЗИ – изменение структуры и размеров внутренних органов.

Печень и селезенка увеличены, неоднородной эхогенности, участки склероза ткани печени. В почках и лоханке – уратные камни.

6. Пункция костного мозга – материал берут из плоских костей в условиях операционной в стерильных условиях. Выявляют большое количество незрелых форм эритроцитов.
7. Амниоцентез на 16 неделе беременности с целью пренатальной диагностики.

Лечение

Несмотря на высокие достижения в отрасли медицины, лекарства для излечения больного талассемией не существует. Лечение талассемии направленно на улучшение общего состояния и поддержания его на стабильном уровне, предотвращения жизненно опасные осложнения.

Главные направления оказания помощи:

• Переливание крови: цельной или чистых эритроцитов. Предпочтение отдают отмытой эритроцитарной массе, ввиду более низкого риска развития аллергических реакций и гипертермии. Переливание осуществляют при цифрах гемоглобина ниже 60г/л. Процедура выполняется 2-4 раза в месяц, в зависимости от состояния ребенка.

• При гепатоспленомегалии, выраженной гиперурикемиии билирубинемии показано оперативное лечения — спленэктомия.
• Транслантация костного мозга – считается единственным вмешательством, способным излечить больного. Но проблема поиска подходящего донора, высокая стоимость и не всегда успешное приживание донорского материала, делают операцию ограниченной в применении.
• медикаментозная коррекция уровня железа и солей мочевой кислоты. Постоянный прием витамина С.
• Поддержание на протяжении всей жизни диеты, с увеличенным потреблением танинсодержащих продуктов и витамина С.

Прогноз

В отношении жизни — благоприятный при успешной пересадке костного мозга. Относительно благоприятный при минимальной форме талассемии, легком течении. Неблагоприятный при талассемии майор.

В отношении выздоровления – неблагоприятный, исключение составляет пересадка с положительной динамикой.

Профилактика

Отказ от курения и алкоголя, правильное питание, применение средств защиты на производстве, обязательное обследование беременных, если родители носители болезни.